四川一工厂违章事故分析
2014-06-11   来源:十堰市安监局

  事情经过:2001年1月28日0时30分,确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班,交接班后,各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查,尹某系盘式过滤机岗位操作工,王某系磷酸工段中控岗位操作工,其职责包括对过滤机进行巡查。  5时30分,厂调度室通知工业用水紧张,磷酸工段因缺水停车。7时40分,陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管,处理完毕后,7时45分左右系统正式开车,陈某离开三楼去其它岗位巡查,尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小,尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟,尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声,急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源,然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人,一齐紧急施救。当时现场情况是:王某面部向上倒挂在盘过导轨上,双手在轨外倒垂,双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备,已停机)之间的空档(200mm)内下垂,大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间,已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出,并抬到磷酸中控室(二楼),经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。
  事故原因分析:(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范,钮扣未扣上,致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身,进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程,未到操作平台上观察,而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域,致使伤害事故发生。
  (2)王某处理危险情况经验不足,精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后,据平台运行速度和事后分析看,王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差,自我防范能力不强。
  (3)车间安全教育力度不够,实效性不强,是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育,且现场有规章、有标语,但出现危险情况后,针对性、适用性不够,说明车间安全教育力度、深度和实效性不高,有待加强。
  (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出,虽然现场挂有操作规程,但当班人员对王某的行为未及时纠正,说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角,应当引以为戒。
  事故教训及防范措施:(1)加大安全教育力度,注重针对性,加强实效性,特别是第二、三级安全教育要讲个性,讲个体,讲个案,不留死角,不留隐患,做到安全知识和技能人人理解,人人掌握。
  (2)加大安全工作的执规、执法力度,切实做到“我的安全我负责,别人的安全我有责”,相互监督,相互关心。
  (3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏,并悬挂安全警示牌。
  (4)加强节假日的安全工作管理,教育职工认真做到劳逸结合,有张有弛,警钟长鸣。
  (5)加强安全管理,认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患,狠抓整改,防患于未然。